Manger gras coûtera plus cher en France....Ils en ont parlé, ils l'ont fait!

Ils en ont parlé, ils l'ont fait! Mais, pourquoi faire cela, augmenter les prix ou les taxes? Au lieu de diminuer le prix et les taxes sur les fruits, légumes et autres aliments plus saints? Encore une fois, on se pose la question!!!

La mission parlementaire d’information sur la prévention de l’obésitédresse un constat inquiétant sur la santé des Français. La taxe sur les produits trop gras, trop salés et trop sucrés est avancée. Mais la ministre de la santé Roselyne Bachelot et d'autres membres du gouvernement ne veulent pas en entendre parler.

Contrer l’épidémie d’obésité n’est pas un défi facile à relever. Force est de constater que jusqu’à présent, les résultats obtenus par le Programme national nutrition santé (PNNS) ne sont pas suffisants et que l’action engagée mériterait d’être intensifiée.

La lutte contre l’obésité, qui est un problème de société, suppose d’améliorer sensiblement la prise de conscience des dangers de l’obésité et de renforcer nettement les actions publiques engagées pour agir sur les déterminants nutritionnels de l’obésité mais aussi sur les déterminants connexes de santé tels que l’insuffisance d’activité physique.

C’est à une véritable mobilisation qu’il faut appeler. Dans cette perspective, il faut exprimer une volonté politique forte et faire de la lutte contre l’obésité, qui est aussi un marqueur d’inégalité sociale très fort, une grande cause nationale, à l’instar de ce qui a été fait, avec succès, pour le SIDA.

La lutte contre l’obésité peut être l’occasion de mettre en place, pour la première fois, un plan national de prévention contre un risque majeur de nombreuses pathologies. L’obésité est, en effet, autant un problème de société, que de santé publique. C’est un problème complexe qui résulte de plusieurs facteurs. Pour lutter contre l’obésité, il faut agir sur les différents déterminants, dans plusieurs domaines.

La lutte contre l’obésité va modifier notre façon de penser la santé et va nous obliger à adapter l’organisation de notre système de soins. Ces évolutions sont nécessaires. Elles sont reliées à la question plus générale du développement des maladies chroniques et des facteurs de risque qui en favorisent l’apparition ainsi que de la prise en charge de ces maladies et facteurs de risque.

Le vieillissement de la population et la chronicisation de nombreuses maladies vont nous amener, inévitablement, à faire évoluer notre modèle social, même si le modèle de la médecine curative est toujours pertinent, bien sûr, notamment pour traiter les maladies de courte durée et les maladies dans les phases aiguës. Mais, le développement des maladies chroniques et des affections psychosociales change notre regard sur la maladie et la façon de la gérer. Ces pathologies et affections sont durables et les malades doivent apprendre à vivre avec elles, longtemps, et même parfois tout le restant de leur vie.

Cela doit nous amener à revoir, de manière fondamentale, notre manière de prendre en charge. Celle-ci doit devenir plus globale. Elle doit prendre en compte l’ensemble des problèmes de la personne, tant la dimension médicale que les dimensions sociale, somatique et psychologique. Cette question n’est certes pas complètement nouvelle, mais elle revêt – et revêtira, probablement encore davantage demain – une importance croissante.

Cette nouvelle approche du soin, qu’il nous faut promouvoir et organiser, doit intégrer le traitement médical mais aussi le conseil et l’accompagnement de la personne dans ses différentes dimensions, grâce à une prise en charge globale et au long cours.

Les patients, qui doivent devenir davantage acteurs de leur santé, demandent et attendent une telle évolution. Le système de soins doit être en capacité de répondre à cette demande. Il faut donc organiser la chaîne de soins en conséquence.

La lutte contre l’obésité, qui est un problème sociétal, doit s’inscrire dans cette démarche.

Cela suppose de mettre en place une stratégie globale et cohérente de lutte contre l’obésité qui s’appuie sur la mobilisation de l’ensemble de la population et des acteurs institutionnels et économiques. Et, comme il n’est plus possible d’attendre des résultats incertains, cette stratégie doit être suffisamment ambitieuse et résolue pour obtenir des résultats tangibles à court et moyen termes.

Il est en effet possible d’agir efficacement pour stopper la progression de l’épidémie d’obésité et de surpoids, puis la faire refluer. Mais pour y parvenir, chacun des acteurs doit désormais se placer dans une logique d’obligation de résultats.

Chacun doit connaître quel est son « poids de forme » et pouvoir mettre en œuvre, autant que possible, les moyens pour l’atteindre et s’y maintenir.

Il faut donner à chacun la possibilité de gérer ou réguler son poids. Il est, a priori, facile – lorsque l’obésité n’est pas due à un facteur génétique – de lutter contre le déséquilibre énergétique. Pour cela, il suffit de réduire sa prise énergétique et d’augmenter son activité physique. Ou, pour être plus précis, il faut équilibrer, dans la durée, ressources et consommation énergétiques.

Mais pour y parvenir, il est nécessaire que chacun ait conscience de sa « responsabilité nutritionnelle durable ». La lutte contre l’obésité est une responsabilité collective mais elle fait aussi appel à la responsabilité individuelle. Chacun est, pour une bonne part, responsable – et comptable – de son surpoids et de sa santé.

L’acquisition ou la réappropriation de cette responsabilité, a priori simple et évidente, nécessite d’agir dans de nombreux domaines concernant à la fois l’offre alimentaire – tout au long de la chaîne alimentaire –, la demande des consommateurs et l’environnement.

La politique globale de lutte contre l’obésité que préconise la mission vise à améliorer les offres alimentaire et sportive, l’éducation, l’information et la formation nutritionnelle, mais aussi le dépistage et l’organisation de l’offre de soins pour prévenir et prendre en charge l’obésité. Elle doit également porter sur les environnements sociaux et urbains pour favoriser l’activité physique.

Une telle politique, si l’on veut qu’elle réussisse, impose une mobilisation importante de moyens. Il est donc nécessaire que, dorénavant, le recours à la démarche partenariale et à l’autorégulation, qui peut être utile, s’inscrive dans un cadre normatif plus précis. Par ailleurs, la mission propose des solutions qui s’inspirent de la logique de taxation-détaxation écologique ou environnementale pour favoriser les comportements vertueux.

A. AMÉLIORER LE DÉPISTAGE PRÉCOCE DE L’OBÉSITÉ ET LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES OBÈSES ET EN SURPOIDS

La prévention de l’obésité et l’amélioration de la prise en charge des personnes obèses supposent, notamment, d’assurer le dépistage précoce de l’obésité.

1. Organiser le dépistage précoce de la surcharge pondérale

La priorité absolue est de réduire la prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants et les jeunes, car on sait qu’un enfant obèse a 80 % de chances de le rester toute sa vie. Cela passe par des actions coordonnées, cohérentes et durables d’éducation à la santé et d’enseignement nutritionnel pratique (cours de cuisine, activité physique…) et par un dépistage systématique pendant toute la scolarité de la surcharge pondérale ou du risque de surcharge pondérale.

Les informations sur le poids, la taille et l’indice de masse corporelle (IMC) ne nécessitent que très peu de moyens pour être obtenues ; elles sont très simples à réaliser et requièrent peu de temps. Les représentants des pédiatres auditionnés par la mission ont bien souligné le caractère essentiel du recueil de ces données de base. Le report des résultats des mesures dans le carnet de santé afin d’assurer un suivi précis et continu de l’évolution de la courbe de poids est crucial. Le constat est pourtant que ces mesures et l’inscription des données dans le carnet de santé ne sont pas systématiquement effectués.

Les dispositions relatives aux examens médicaux obligatoires pour les enfants de moins de six ans prévoient la surveillance de la croissance staturo-pondérale. Mais, ces dispositions sont insuffisamment précises. Certains médecins se limitent à une appréciation visuelle de la croissance staturo-pondérale de l’enfant et n’effectuent pas les mesures nécessaires à un suivi efficace de la corpulence. Il est donc souhaitable de recommander de mesurer, lors de chaque visite médicale chez le médecin traitant, les poids, taille, tour de taille et IMC des enfants et des jeunes et d’enregistrer ces données sur le carnet de santé.

Dans cette perspective, et comme cela a été demandé par le professeur San Marco président de la Fédération nationale d’éducation pour la santé (FNES), lors de son audition par la mission, il conviendrait d’ajouter une mention dans le carnet de santé afin de souligner l’importance de surveiller les rebonds d’adiposité avant deux ans et entre cinq et six ans. La remontée du poids de l’enfant à cet âge est en effet un indicateur du risque d’obésité. On observe d’ailleurs une tendance à un rebond d’adiposité plus précoce. Lorsque c’est le cas, le risque d’obésité est encore plus important.

Il conviendrait également d’indiquer dans le carnet de santé toute rupture dans la courbe du poids avant le dépassement des indices de référence afin de permettre un dépistage plus précoce.

L’obligation de mesurer les poids, taille et IMC devrait être étendue aux visites médicales concernant les adultes en surcharge pondérale et notamment les visites médicales du travail. Afin de permettre l’utilisation effective et le partage des données en vue d’une éventuelle prise en charge plus rapide, il conviendrait aussi d’enregistrer systématiquement ces données sur le dossier de santé et de façon numérisée.

La collecte systématique et le partage des données permettraient en outre de mener beaucoup plus facilement des enquêtes épidémiologiques, sans mobiliser des moyens importants et coûteux. Cela permettrait aussi de réaliser des suivis sur des cohortes d’enfants et d’affiner le suivi de l’évolution de la prévalence de la surcharge pondérale.

La situation actuelle met, une fois de plus, en exergue le cruel déficit de notre système de santé en matière d’information médicale. Faute de moyens de partage d’information adapté, force est de souligner qu’il est, aujourd’hui, difficile de mener des politiques de santé publique populationnelle proactive et de vérifier l’efficacité des politiques mises en œuvre. La mise en place du dossier médical personnel (DMP) devrait, à terme, pallier, au moins en partie, ces insuffisances.

Par ailleurs, la Protection maternelle et infantile (PMI), qui relève de la compétence du conseil général, devrait être davantage mobilisée en ce qui concerne le dépistage de l’obésité chez les enfants de moins de six ans, l’information des parents sur ce thème, le suivi des jeunes enfants et la coordination avec la médecine scolaire.

La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance a apporté des améliorations importantes en ce qui concerne les missions de la PMI en matière de prévention précoce, de suivi des enfants et de soutien à la parentalité. La PMI est notamment chargée de réaliser ou proposer :

– des consultations et actions de prévention médico-sociale pouvant notamment consister en des actions de prévention et de dépistage des troubles physique, psychologique, sensoriel et de l’apprentissage ;

– un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans ;

– des entretiens psychosociaux avec les femmes enceintes ou les enfants ;

– une orientation vers les professionnels de santé et les structures spécialisées.

– la diffusion de guides d’information sanitaire.

Il conviendrait de s’assurer que les nouvelles dispositions sont correctement appliquées, en particulier en ce qui concerne le dépistage de la surcharge pondérale.

Le professeur San Marco, président de la Fédération nationale d’éducation pour la santé, estime que lors de chaque visite chez le médecin traitant, un contrôle systématique du poids, de la taille, du tour de taille et de l’IMC devrait être réalisé.

Par ailleurs, afin d’assurer le dépistage le plus précocement possible, il conviendrait d’instaurer une obligation de partage d’information des données relatives au poids, à la taille et à l’IMC, entre la PMI, l’école, la médecine de ville et l’hôpital.

La mission estime que la création des agences régionales de santé (ARS) peut être un levier puissant pour mobiliser tous les acteurs de la santé afin de mettre en place une politique de prévention ambitieuse impliquant, de manière coordonnée, les différents acteurs de santé. Dans cet esprit, et afin de rendre plus cohérente et plus efficace la politique de santé publique, il serait souhaitable d’organiser la contractualisation entre la PMI et les ARS, sur la base des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS).

La mission suggère que le dépistage et la prise en charge du surpoids et de l’obésité soient un des thèmes prioritaires d’action des ARS. Ce choix correspondrait bien au caractère sociétal et transversal de l’obésité.

2. Améliorer la prise en charge des personnes obèses

La prise en charge des personnes obèses dans l’ensemble du système de santé, en ville comme à l’hôpital, est déficiente. Ce constat a été plusieurs fois rappelé lors des auditions tenues par la mission, en particulier par le professeur Arnaud Basdevant.

Le professeur Arnaud Basdevant, chef du service nutrition à l’hôpital Pitié-Salpêtrière, souligne que, faute de matériels adaptés (vêtements, lits, moyens de brancardages, IRM, tables d’opération, véhicules de transport sanitaire…) et de personnels formés, les personnes présentant une obésité massive ne sont pas toujours accueillies et traitées dignement. Elles sont même parfois confrontées à un refus d’admission, notamment dans certains services de soins de suite et de réadaptation.

Cela n’est pas acceptable. Il faut améliorer la prise en charge des personnes obèses, en particulier dans les établissements de soins.

Il faut tout d’abord mettre en place des politiques proactives concernant les enfants et les jeunes en surcharge pondérale ou présentant un risque de surcharge pondérale : actions collectives ciblées, plan de retour à l’équilibre nutritionnel individualisé (PRENI)…

Il faut ensuite adapter les organisations et les matériels et former les personnels à cette nouvelle réalité durable : 12 % des patients traités à l’hôpital sont obèses, et 1 % des patients présentent une obésité morbide (IMC ≥ 40). On peut aussi rappeler que 1 500 personnes sont opérées chaque mois pour obésité et que 120 000 personnes l’ont déjà été.

Depuis quelques années, le gouvernement a commencé à effectuer les adaptations nécessaires pour mettre à niveau les organisations et les équipements dans les établissements hospitaliers. Il a d’abord été prévu, en 2005, de créer huit pôles interrégionaux spécialisés dans l’accueil des personnes obèses avec des financements spécifiques. Il a ensuite été décidé d’appliquer ce dispositif dans chaque région, de constituer des équipes soignantes pluridisciplinaires et d’améliorer la lisibilité de l’offre de soins pour les patients en développant l’information sur Internet. L’Assistance publique – Hôpitaux de Paris a par exemple identifié onze sites de référence sur la base d’un cahier des charges et d’une sélection des équipes.

Des progrès ont aussi été accomplis en ce qui concerne les équipements particulièrement coûteux d’examen et d’imagerie médicale (scanners, IRM). Paris, Toulouse et Bordeaux sont équipés de tous les moyens nécessaires à la prise en charge des personnes obèses. Le CHU de Dijon va achever son équipement. Un bilan sur ce point doit être effectué très prochainement.

Par ailleurs, il est prévu d’établir un référentiel national concernant la prise en charge de l’obésité au sein des réseaux de santé et d’intégrer les questions de l’obésité et de la nutrition dans le référentiel des réseaux sur les maladies chroniques. Des efforts de formation sur l’obésité des personnels médicaux et paramédicaux hospitaliers sont également prévus, notamment dans le cadre de la formation continue.

La mission soutient les actions qui ont été engagées pour améliorer la prise en charge des personnes obèses dans les établissements hospitaliers, qu’il s’agisse de l’accès physique aux soins non liés à l’obésité pour les personnes obèses ou de la prise en charge des formes très graves d’obésité dans des pôles de référence.

Elle souhaite cependant que soit rapidement achevée la mise à niveau en termes d’accueil, de personnels et d’équipements des 31 centres de référence régionaux prévus pour la prise en charge des patients obèses, notamment présentant une obésité morbide.

Il conviendrait aussi de doter chaque département de moyens de transport médicalisé adaptés aux personnes présentant une obésité massive.

La mission souhaite également que soient développées des unités d’éducation thérapeutique de prise en charge de l’obésité, en fonction des besoins recensés, à l’instar de l’unité d’éducation thérapeutique pluridisciplinaire que la mission a pu visiter dans le service du Professeur Denis Raccah, à l’Hôpital Sainte-Marguerite du CHU de Marseille.

Il s’agit d’une unité où interviennent médecins, nutritionnistes, infirmières, diététiciens, éducateurs sportifs et psychologues au cours d’ateliers d’éducation nutritionnelle avec des groupes de patients obèses. Ce type d’unité répond particulièrement bien à la demande d’accompagnement du patient pour modifier son mode de vie. Cela permet d’organiser autour de la personne obèse « une chaîne de soins » composée des différents professionnels de santé travaillant en réseau : médecins, nutritionnistes, infirmières, diététiciens, éducateurs sportifs et psychologues mais aussi diabétologues, endocrinologues, chirurgiens gastriques.

Elle estime par ailleurs que les maisons de santé doivent être le pivot de l’organisation de la prise en charge pluridisciplinaire des personnes obèses. La prévention de la surcharge pondérale et la lutte contre le surpoids et l’obésité devraient être une priorité du projet médical des maisons de santé. Les maisons de santé pluridisciplinaires doivent pouvoir contractualiser avec les ARS et les pôles de référence pour organiser cette prise en charge, en particulier dans les quartiers défavorisés où l’action coordonnée de proximité peut jouer un rôle déterminant dans ce domaine.

La chirurgie de l’obésité

La chirurgie bariatrique est aujourd’hui considérée comme le traitement permettant d’obtenir les meilleurs résultats en matière de perte de poids durable.

En 2003, 10 300 actes de chirurgie de l’obésité ont été effectués en France. Avec l’augmentation de la prévalence de l’obésité massive, on estime que la chirurgie bariatrique est en expansion. Il serait souhaitable de réaliser une nouvelle enquête pour mesurer l’évolution dans ce domaine depuis cinq ans.

Le recours à la chirurgie bariatrique peut être indiqué pour les personnes ayant un IMC supérieur à 40. Il peut également être indiqué pour les patients ayant un IMC supérieur à 35 et présentant des complications croissantes mettant en danger le pronostic vital.

Il existe aujourd’hui différentes techniques de chirurgie bariatrique allant de la pose d’un anneau gastrique au by-pass ou court-circuit gastrique. Ces opérations doivent systématiquement respecter une évaluation pré-opératoire pluridisciplinaire (médicale, diététique et psychiatrique) afin de prévenir de toute contre-indication et valider la prescription opératoire.

La réussite de l’opération, qui doit se traduire par une perte de poids durable chez le patient, dépend très largement de l’accompagnement préalable et postérieur à l’opération.

Avant l’opération, le patient doit perdre du poids et suivre un régime alimentaire spécifique. Il ne doit présenter aucune contre-indication médicale, avoir un comportement alimentaire adapté et ne pas présenter de problèmes psychiatriques impliquant des risques post-opératoires.

Après l’opération, une évaluation du bilan nutritionnel du patient et une surveillance régulière du comportement alimentaire doivent être effectuées par des médecins.

La chirurgie bariatrique, pour réussir, suppose que le patient soit acteur de son traitement. L’éducation thérapeutique peut être un bon moyen pour y parvenir.

L’éducation pour la santé constitue le premier échelon de la prévention. Elle permet au patient d’adhérer au parcours de soins, ce qui favorise son autonomie et améliore sa prise en charge.

De même, l’éducation thérapeutique permet au patient de mieux prendre en charge son propre traitement, de limiter les complications et de minimiser les risques de handicap.

C’est ainsi que le patient, notamment lorsqu’il est atteint d’une maladie chronique, peut devenir acteur de sa santé tant en ce qui concerne la prévention que dans le suivi de son traitement.

L’éducation thérapeutique permet d’améliorer la qualité de vie et de réduire les complications. Elle doit permettre de diminuer le nombre d’hospitalisation et d’améliorer l’observance des traitements médicamenteux et des recommandations hygiéno-diététiques.

Avec le développement des maladies chroniques, l’éducation thérapeutique s’impose aujourd’hui en lien étroit avec le système curatif pour permettre une meilleure efficacité de la prise en charge.

Les actions d’éducation thérapeutique doivent être complétées par un accompagnement du patient, lequel doit être pris en charge dans sa globalité (dimensions curative, psychologique, comme sociologique).

L’éducation thérapeutique doit aussi faire partie intégrante du parcours de soin et de la prise en charge du patient.

Des recommandations de la HAS et du Haut conseil de la santé publique devraient définir les affections pouvant donner lieu à des programmes d’éducation thérapeutique et fixer le cahier des charges applicable.

La mission propose que les ARS évaluent et financent les programmes, et qu’elles assurent le maillage territorial de l’offre d’éducation thérapeutique tant en ville qu’à l’hôpital. Elle souhaite également que l’éducation thérapeutique soit intégrée dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS).

Divers exemples montrent l’efficacité médico-économique et psychosociale de l’éducation thérapeutique, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques.

On peut citer l’exemple du programme d’éducation thérapeutique mis en place par la clinique du Château de Vernhes, dans la région Midi-Pyrénées. Le programme prenait la forme d’actions d’éducation thérapeutique interdisciplinaire dispensées au sein de la clinique, pendant une semaine, à des patients obèses ayant un IMC de 34 et présentant au moins une complication de leur obésité. Les paramètres anthropométriques, biologiques et psychosociaux (qualité de vie) ont été évalués six mois avant et six mois après la semaine d’éducation. La perte de poids observée a été de 8,6 kg, le taux de cholestérol était inférieur de 15 %, les triglycérides de 11 % et les glycémies de 12 %. La quasi-totalité des patients poursuivaient une activité physique régulière et un sur trois bénéficiaient d’un suivi psychologique (aucun à l’entrée). Les remboursements de frais de soins par l’assurance maladie ont diminué de 16 %, alors qu’un meilleur suivi était assuré par les kinésithérapeutes (+ 34 %), les infirmières (+ 23 %) et les psychiatres (+ 44 %). Les dépenses de biologie baissaient de 23 % et celles de radiologie de 21 %. Enfin, les indemnités journalières ont diminué de 57 %.

3. Adapter les financements à la prise en charge des personnes obèses

La mise à niveau de l’hôpital pour assurer une prise en charge digne et de qualité aux personnes obèses suppose aussi d’adapter les financements. Il faut en effet améliorer la couverture des surcoûts induits par la prise en charge des patients obèses pendant les séjours hospitaliers.

Le gouvernement a déjà engagé des travaux sur ce thème et prévoit d’apporter des améliorations au financement des établissements hospitaliers, à partir de 2009.

La mission souhaite que les surcoûts liés à la prise en charge des patients présentant une obésité sévère soient pris en compte dans la tarification à l’activité à l’hôpital. Mais il faut, au préalable, que les systèmes d’information hospitaliers soient adaptés en conséquence et que le recueil de l’information sur la corpulence des personnes soit effectué systématiquement.

Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a indiqué, lors de son audition par la mission, que la version 11 de la tarification hospitalière à l’activité qui sera applicable en 2009 devrait le prévoir. L’obésité sévère devrait être considérée comme une comorbidité et les tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS) devraient être adaptés en conséquence. Les dotations de financement des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC) devraient aussi pouvoir être utilisées pour couvrir certains surcoûts liés à la prise en charge des personnes obèses. À cet égard, on peut rappeler le lien entre la précarité et l’obésité qui se traduit par la surprévalence de l’obésité chez les personnes défavorisées.

La mission souhaite aussi que la nouvelle tarification des services de soins de suite et de réadaptation (SSR), qui est en préparation, prenne en compte les surcoûts liés à la prise en charge des personnes obèses.

Sur ce point, l’audition de M. Frédéric Guin, directeur économique et financier de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), a permis à la mission de mieux appréhender les difficultés rencontrées par les établissements de santé pour valoriser la prise en charge des personnes obèses. Plusieurs propositions ont été formulées afin d’intégrer dans la tarification la valorisation des cas les plus sévères. Elles sont mentionnées dans la synthèse de l’audition du 23 juillet 2008 qui figure en annexe au rapport.

Par ailleurs, il serait souhaitable de réfléchir à la modulation de la prise en charge par les mutuelles et les assurances complémentaires en fonction du respect et du sérieux du suivi du parcours de soins. Les organismes de protection sociale complémentaire pourraient ainsi améliorer l’accompagnement des personnes dans le parcours de soins.

Il pourrait être aussi demandé aux mutuelles et aux assurances complémentaires d’étudier la possibilité de prendre en charge des consultations de diététique et l’accompagnement psychologique des personnes en surpoids ou obèses, lequel est souvent inexistant ou insuffisant. Certains organismes le font déjà. Ils pourraient s’engager davantage dans cette voie et ce mouvement pourrait être étendu.

Le respect du parcours de soins, l’observance des traitements et l’engagement du patient dans une démarche d’éducation thérapeutique devraient être mieux reconnus et encouragés, notamment au moyen d’une prise en charge améliorée. L’Allemagne, par exemple, n’applique pas le ticket modérateur, qui a été créé en 2004, pour les consultations de prévention ni pour les consultations de médecine de ville des personnes ayant une maladie chronique qui s’engagent dans un « programme bonus » permettant un meilleur suivi.

La mission pense que la France doit s’engager résolument à développer la prévention. Elle se félicite du souhait exprimé par le Président de la République, lors de son discours sur la politique de santé et la réforme du système de soins, prononcé le 18 septembre 2008, à Bletterans, de porter la part de la prévention dans les dépenses de santé de 7 % à 10 %.

Il est souhaitable que tous les acteurs du système de santé, de la ville à l’hôpital, réalisent cette mutation culturelle et s’engagent dans cette voie. Mais, une des conditions pour y parvenir est d’adapter nos modes de financement en conséquence. La prévention doit être justement valorisée à l’hôpital avec la tarification à l’activité, et non plus seulement par les dotations MIGAC, mais aussi en ville, notamment par des éléments de rémunération au forfait.

4. Mobiliser la médecine scolaire pour dépister et prendre en charge l’obésité

La médecine scolaire doit également être mobilisée pour lutter contre la surcharge pondérale chez les enfants et les adolescents.

Dans le cadre de la réorganisation de l’offre de soins et de la mise en place des ARS, il serait souhaitable d’étudier la possibilité de rapprocher les médecins scolaires du ministère de la santé et de prévoir une contractualisation avec les ARS. Ce serait une mesure de clarification et de simplification, cohérente avec la volonté de rendre l’offre de soins plus lisible et de renforcer son efficience. Cela permettrait de mettre plus facilement les acteurs en synergie et d’être plus efficace dans la mise en œuvre des actions de santé publique, en particulier relatives à la nutrition et à la lutte contre l’obésité.

Les médecins scolaires et les infirmières scolaires ont un rôle essentiel à jouer dans la lutte contre l’obésité et l’apprentissage des bonnes habitudes alimentaires auprès des enfants, grâce aux actions collectives et individuelles d’éducation à la santé et à la nutrition.

À cet effet, la mission préconise d’améliorer la formation initiale et continue des médecins et des infirmières scolaires sur la nutrition et la prise en charge de l’obésité et, plus généralement, d’intégrer la prévention dans les cursus de formation.

5. Impliquer davantage la médecine du travail sur le thème de l’obésité

La médecine du travail devrait aussi jouer un rôle plus important dans la lutte contre le surpoids.

Le milieu professionnel peut, à plusieurs titres, être facteur de risque d’obésité : sédentarité, stress, travail posté, travail de nuit, changement de rythme de vie, organisation du temps de travail, des temps de pause et de repas, restauration d’entreprise, repas d’affaires…

Ces différents aspects et plus généralement les effets de l’organisation et des conditions de travail peuvent faire l’objet d’un suivi par le médecin du travail. Mais les médecins du travail assurent une mission de prévention des risques professionnels et, de ce fait, ils ne s’intéressent en principe, à la question de l’obésité que si celle-ci peut entraîner un risque professionnel pour les salariés. Aucun suivi de l’obésité des salariés n’est donc assuré systématiquement dans les entreprises et on ne dispose pas de données nationales sur l’obésité en milieu professionnel.

En outre, les médecins du travail n’ont pas accès au dossier médical de ville du patient et il n’est pas non plus prévu qu’ils puissent avoir accès au dossier médical personnel (DMP), pour des raisons de protection de la vie privée. La coordination entre la médecine du travail et la médecine de ville est donc difficile.

La mission pense cependant souhaitable de fixer comme objectif à la médecine du travail de développer des actions collectives de sensibilisation à la nutrition et à la lutte contre la sédentarité et l’obésité. La médecine du travail pourrait également s’investir davantage dans le dépistage systématique de la surcharge pondérale lors des visites médicales du travail, l’orientation et le suivi des personnes obèses ainsi que le contrôle de la restauration collective d’entreprise. En outre, en matière de lutte contre la sédentarité, la médecine du travail pourrait inciter au développement de l’activité physique et à la création d’installations sportives ainsi qu’à l’organisation de modes de transports actifs.

La promotion de la santé et de l’équilibre nutritionnel doit aussi être un thème de mobilisation au sein de l’entreprise.

Ainsi, certaines entreprises, comme Arcelor Mittal – en partenariat avec l’entreprise de restauration collective Sodexho, Areva, EDF et Renault ont mis en place des programmes de formation collective et individuelle intéressants visant à sensibiliser leurs salariés aux questions de nutrition, d’équilibre alimentaire et d’hygiène de vie. Ces actions exemplaires mériteraient d’être étendues, voire généralisées.

B. AMÉLIORER LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE DE L’ALIMENTATION

Un des axes nouveaux du PNNS 2 consiste à agir sur l’offre alimentaire pour améliorer la qualité nutritionnelle des produits transformés par les entreprises de l’industrie agroalimentaire et vendus par la distribution aux consommateurs.

La mission soutient cette orientation stratégique mais estime qu’il faut aller plus loin pour accélérer l’évolution qui a été engagée.

Elle considère qu’il faut développer l’information nutritionnelle pendant la grossesse, à la maternité ainsi que chez les pédiatres en direction des parents de jeunes enfants.

1. Promouvoir l’allaitement maternel

Il est établi que l’allaitement maternel présente l’avantage de réduire la fréquence des infections chez les nourrissons et joue un rôle protecteur contre l’obésité. L’allaitement maternel favorise aussi le développement d’une bonne relation mère enfant. Il peut donner confiance à la mère qui prend ainsi conscience de sa capacité à satisfaire les besoins de l’enfant. L’allaitement maternel présente enfin des avantages pour la santé de l’enfant, pour la santé de la mère et permet de faire des économies non négligeables pour le système de santé et les familles.

Selon le Dr Patrick Deboise, président de l’Association « Autour de l’Enfant », « un allaitement maternel d’une durée de 6 mois peut prévenir des risques d’obésité jusqu’à 18 ans. Par ailleurs, il a été prouvé que le taux de cancer du sein chez une femme qui allaite pendant un an se voit diminué de 4 à 6 fois. Quand on sait que le cancer du sein concerne 10 % des femmes en France, on mesure bien l’avantage supplémentaire que procure l’allaitement maternel ».

Il est recommandé de n’introduire le lait de vache entier ou demi-écrémé dans la nourriture du nourrisson que tardivement, après l’âge de neuf mois, et de ne diversifier la nourriture avec des éléments solides qu’après l’âge de quatre à six mois.

En outre, il faut rappeler que le coût de l’allaitement au lait maternisé pendant une durée de six mois s’élève à environ 2 000 euros, alors que l’allaitement maternel est quasiment gratuit.

Dans notre pays, près de deux tiers des femmes pratiquent l’allaitement maternel. La France a maintenant rattrapé une partie de son retard, par exemple par rapport aux pays nordiques où cette pratique est encore plus développée et souvent pendant une période plus longue qu’en France. Dans les pays nordiques on note des taux d’allaitement maternel de 90 % pendant la première année de l’enfant. La durée de l’allaitement maternel est le plus souvent très courte en France. L’allaitement à quatre mois est maintenu pour plus de 65 % des nourrissons en Suède et en Suisse, 34 % au Canada, 27 % au Royaume-Uni et à peine 5 % en France. La marge de progression de l’allaitement maternel en France est donc importante, notamment en ce qui concerne la durée de l’allaitement.

Il faut continuer d’encourager l’allaitement maternel, mener des campagnes de promotion et accroître les efforts d’information sur ce sujet. Il faut notamment inciter au développement de l’allaitement maternel dans les cliniques et les maternités ainsi qu’après la sortie de maternité. Dans cette logique, une information devrait être obligatoirement donnée dans les maternités aux mamans sur leurs droits concernant l’allaitement au travail. Le code du travail prévoit la possibilité de mettre en demeure l’employeur d’installer des locaux dédiés à l’allaitement (articles L. 1225-32 et R. 4152-13).

Il faut aussi inciter les hôpitaux, maternités ou cliniques à obtenir la labellisation « hôpital ami des bébés » qui résulte d’une initiative de l’OMS et de l’UNICEF. L’octroi de ce label impose à la maternité, notamment, de s’engager à ne pas promouvoir la fourniture gratuite ou à prix réduit de substituts du lait maternel, de biberons et de tétines, et d’obtenir un taux d’allaitement maternel exclusif de la naissance à la sortie de maternité égal ou supérieur à 75 %.

En France, seulement six hôpitaux sont actuellement labellisés « hôpital amis des bébés ». Il serait souhaitable que toutes les maternités appliquent « les dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel » prévues pour l’octroi du label.

Par ailleurs, afin de favoriser la poursuite de l’allaitement plus longtemps, une solution pourrait consister en l’allongement de la durée du congé de maternité. En France, la durée du congé de maternité est de seize semaines.

Mais, actuellement, M. Vladimir Spidla, commissaire européen aux affaires sociales, défend un projet de directive visant à améliorer les normes européennes en matière de congé de maternité. À ce jour, une directive de 1992 prévoit une durée – minimum – de congé maternité de quatorze semaines. Le projet de directive envisagerait de porter cette durée à dix-huit semaines et de recommander le versement du salaire complet durant cette période.

La mission soutient cette orientation. Cela permettrait notamment de renforcer le rôle protecteur de l’allaitement maternel contre l’obésité, de conforter le lien mère enfant, d’éviter des arrêts de travail pour enfant malade et d’offrir suffisamment de temps après l’accouchement pour ne pas avoir à prendre un congé parental en plus, ce qui éloigne durablement du marché du travail.

Par ailleurs, certaines crèches, notamment des crèches publiques, refusent ou dissuadent les parents de poursuivre l’allaitement maternel à l’entrée du nourrisson en crèche. Les raisons du refus sont diverses. Elles peuvent être liées à des difficultés pratiques – supposées ou réelles (manque de temps, de matériel, d’espace), au risque d’erreur dans l’attribution du lait aux enfants et de difficulté à assurer la qualité du lait. Afin d’éviter ces problèmes et leurs éventuelles conséquences en termes de responsabilité des personnels des crèches, ceux-ci préfèrent parfois refuser aux parents la possibilité de choisir l’allaitement maternel.

Il est souhaitable d’encourager les parents à choisir l’allaitement maternel le plus longtemps possible y compris pour ceux dont les enfants sont accueillis en crèche. Dans cette logique, il conviendrait de fixer l’obligation pour les crèches de conserver, à la demande des parents, le lait maternel en vue de l’alimentation du nourrisson. De même, les assistantes maternelles à domicile devraient systématiquement encourager au maintien de l’alimentation du nourrisson au lait maternel (promotion du tire-lait).

Les entreprises devraient être aussi incitées à favoriser l’allaitement maternel, autant qu’il est souhaitable.

2. Améliorer la qualité des repas servis en cantines scolaires et en restauration collective

Six millions d’enfants fréquentent les cantines, de la maternelle au lycée et, depuis la fin des années 1990, la fréquentation augmente. Environ 60 % des enfants de 3 à 17 ans y prennent au moins trois repas par semaine. Comparés aux 21 repas pris dans la semaine, cela peut paraître peu. Toutefois, la restauration scolaire peut – et doit – jouer un rôle important dans l’éducation nutritionnelle des enfants, surtout si cette dernière est également présente dans les enseignements obligatoires, comme la mission le propose. Un lien direct entre la classe et la cantine pourra ainsi être établi par les enfants et l’efficacité d’ensemble des actions sera renforcée. L’éducation à la nutrition et la prévention du surpoids et de l’obésité doivent s’inscrire dans une démarche globale et cohérente.

Dans cet esprit, la mission souhaite rendre obligatoire les recommandations nutritionnelles relatives aux marchés publics de restauration collective et en étendre l’application à la restauration universitaire.

Une circulaire du ministère de l’éducation nationale, datée du 25 mai 2001, fixe des recommandations concernant la composition des repas scolaires. Ces recommandations ont été définies par le groupe d’étude des marchés de restauration collective et de nutrition (GEMRCN). Elles ont été actualisées au mois de mai 2007. Mais ces recommandations ne concernent que la sous-traitance de la fourniture de repas. Or, la majorité des collèges et lycées publics gèrent eux-mêmes leur service de restauration scolaire et préparent les repas sur place. En outre, ces recommandations ne sont pas contraignantes et la moitié des établissements de l’Éducation nationale ne les connaissent pas. Au total, les recommandations sont insuffisamment respectées.

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